«Основное – избегать ненужных операций»: известный нейрохирург рассказал о рисках при лечении пациентов
Фото: Shutterstock.
Нейрохирургия продолжает набирать популярность среди медицинских специальностей. Ее востребованность растет, а технологии достигли высоких уровней, однако риски, которые могут повредить пациенту, также увеличиваются. О главных вызовах и сложностях, а также успехах в лечении угрожающих жизни заболеваний рассказал один из ведущих российских врачей-нейрохирургов.
Алексей Кривошапкин – доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАН. С 2014 года возглавляет отделение нейрохирургии Европейского медицинского центра (ЕМЦ) в Москве, является ректором Медицинской школы ЕМС. С 2021 года – заведующий кафедрой неврологии и нейрохирургии с курсом комплексной реабилитации в РУДН им. Патриса Лумумбы. Практикующий врач-нейрохирург с 49-летним стажем.
Ключ к правильной диагностике
— Алексей Леонидович, однажды вы сказали: «Головной мозг – очень сложный орган: клеток в нем больше, чем звезд на небе». При этом врачи-нейрохирурги проводят операции, затрагивая святые святых – нервную ткань, тончайшие структуры центральной нервной системы. Меньшая ошибка, и человек может остаться обездвиженным, ослепнуть, потерять речь. С другой стороны, необходимая и успешная операция может спасти жизнь. Какой, на ваш взгляд, играет главную роль в правильной диагностике и лечении заболевших нейрохирургического профиля? Какие случаи вы назвали бы самыми сложными?
— Простейших случаев в нейрохирургии вообще нет. Каждый человек индивидуален, и у каждого свой диагноз. Я начинал практику, когда не было никаких компьютеров. Мы вообще не знали ни о КТ, ни тем более об МРТ-томографах. В основном ставили диагноз, глядя больному в глаза, по симптомам, внимательно слушая пациента, разбираясь в его психологических проблемах. И это помогало в значительной большинстве случаев.
Сейчас врачи вооружены всем возможным электроникой. В медицине произошла настоящая революция. И это дало нам колоссальные возможности в диагностике. Но главное – не упустить основу. Ведь мы не заменяем роботов, используя робота. Мы пытаемся помочь людям. И для того, чтобы поставить правильный диагноз, недостаточно только замечательных устройств и современных технологий. Прежде всего важно мастерство врача, искусство общения с пациентом. Знание тонких симптомов тех или иных заболеваний позволяет правильно поставить сложные диагнозы и найти верный путь лечения.
— Вы сказали на первый взгляд удивительную вещь – распознавание психологических проблем пациента помогает в диагностике нейрохирургам. Могли бы привести примеры?
— К нам приходят больные, которые подвергались нейрохирургическим операциям два, три, пять раз. Была пациентка, которую семь раз проперировали, используя высокотехнологичные методы лечения. И она приезжала делать восьмую операцию. А на самом деле не требовалась ни одной! Достаточно было внимательно посмотреть на эту больную, пообщаться с ней, чтобы в конце концов понять: проблема не в тех изменениях, о которых думали доктора, а в психике пациента.
Ключ к правильной диагностике
— Алексей Леонидович, коллеги отмечают важнейший принцип: не делать ненужных операций. Вы согласны с этим, как на практике это реализовано в России и в какой степени это подойдет?
— В нейрохирургии действительно основное правило – не делать ненужных операций. Они не улучшают состояние пациентов, а подвергают их дополнительному риску. И, как правило, приводят к трагедиям. Чтобы избежать этого, необходимо то самое искусство врача.
Если просто смотреть на снимки МРТ, КТ, результаты УЗИ, то, пока мы видим глубокие изменения, особенно они нарастают с возрастом. Но это не значит, что такие изменения нужно корректировать с помощью операций. Что на ваш взгляд, играет главную роль в правильной диагностике и лечении заболевших нейрохирургического профиля?
В нейрохирургии главное – это мастерство врача, искусство общения с пациентом, знание тонких симптомов тех или иных заболеваний – все это позволяет правильно ставить диагнозы и искать верный путь лечения.
— Мы обращаем внимание на то, что нейрохирурги – именно они берутся за все моменты. Как происходит это в мировой практике? Не имеет ли это особого влияния на выбор решения в одной или другой ситуации?
— В нейрохирургии особая регулярность и значение даже в подлативании проблем ведет к исходу. По сути, дело нужно повернуть на их пути, особенно учитывая, что все сложные пациенты требуют работы команды. Мы с коллегами стараемся обращать внимание на изменения вшиваний и поражений. На этом нельзя зацикливаться, поэтому важно все время учитывать всех сопровождающих.
Все зависит не только от навыков обращения, но и от его сущности. Каждый из нас может допустить ошибку, но тогда важно вспомнить, что основная задача – это не только разрешить эту проблему, но и помочь пациенту вернуться к его жизни хоть и постепенно, но все равно. С первого дня у нас основано на взаимопонимании. Нельзя страшиться благодаря успешной практике, что ведет к успехам в области и отдельным путем обоснована корректность подходов.
Технические новшества в нейрохирургии
— Особенно востребованным является ни одно направление – просто избавление заболевших от большего бремени. Есть ли новые подходы в этой области?
— Конечно. Во-первых, если говорить о спинальной хирургии XXI века, то это лечение, которое не требует длительного пребывания больного на койке. Во-вторых, сегодня мы можем безопасно оперировать пациентов очень пожилого возраста, которые раньше отказывались. Поскольку считалось, что операции сокращают им жизнь. Современные технологии позволяют проводить такого рода операции минимальными рисками и максимальным эффектом.
В этом плане, мы стремимся выполнив на минимальные инвазивные вмешательства, в случае, если есть соответствующие показания. Это самый передовой подход. Да, наши специалисты могут выполнять весь спектр современных спинальных операций с установкой любых металлоконструкций. Но если удается использовать собственные возможности организма без импланта, это самое правильное решение. Сегодняшний день науки еще не придумала ничего лучше для человека, чем дано ему природой. К счастью, наши собственные ткани имеют возможность регенерации, восстановления. Нужно пользоваться этим, насколько возможно.
Нужно признать, что не поступает за советом
— Алексей Леонидович, с учетом той системы подготовки, которая есть у нас сейчас – как врачам-нейрохирургам, начинающим и не только, повышать свое мастерство и качество медпомощи?
— Могу привести пример, как работает клиника под моим руководством. У нас много молодых, талантливых докторов. Они сами смотрят, консультируют больных. Но обязательно обсуждают этих пациентов со мной, если возникают малейшие сомнения. И мы принимаем решения совместно, чтобы не навредить больным. Молодой врач не должен думать, что он Господь Бог. Нужно все время держать в голове, что постановка диагноза и лечение – очень сложный и ответственный процесс. Поэтому всегда необходима помощь старших коллег.
Более того, любому доктору, независимо от возраста и регионов, важно не стесняться, а стремиться советоваться с более знающими, более опытными коллегами. Я сам постоянно общаюсь со специалистами по лучевой диагностике, урологами, офтальмологами, кардиологами и так далее. Не стоит бояться показывать свои сомнения, высказывать свои рассуждения. Иногда они ошибочные, но это не страшно. В диспуте рождается истина. Нужно для себя понять: если задаешь вопросы коллегам, это не значит, что ты бестолковый. Напротив, это признак того, что ты думаешь о своем больном и хочешь найти лучшее решение. Самые правильные мысли по врачеванию приходят, когда обсуждаешь пациента с коллегами.
Рядом с трепанацией черепа — Минимальное вмешательство
— Какие технологии и подходы сейчас самые передовые в мировой и российской нейрохирургии?
— Недавно по приглашению испанских профессоров я был в университете Саламанки (старейшее высшее учебное заведение в Испании. — Прим. ред.). Там открыли новый, классно оборудованный госпиталь с нейрохирургическим отделением. Я посмотрел оснащенность – не пройденось. Но выяснилось, что к нейрохирургам в Испании не попадают больные, страдающие сосудистыми заболеваниями. То есть пациенты с артериальной аневризмой, церебральными и спинальными артериями не проходят операции. А раньше они оперировали таких больных.
Что изменилось? За последние 50 лет нейрохирургия великолепно освоила микрохирургию. Сегодня же очень бурно развивается внутриросусудистая хирургия. И в Европе ее взяли на себя кардиологи, специалисты общей практики. Они могут выполнять эндоваскулярные процедуры, то есть проводить хирургические вмешательства на кровеносных сосудах. В России мы сейчас тоже, чтобы практиковать эндоваскулярные технологии, обязаны получить специальный сертификат по рентгенодиагностике и внутриискусственной методике лечения, пройдя специальное обучение. У меня и всех моих учеников эти сертификаты есть. Но мы остаемся нейрохирургами!
Это очень важно. Мы вовремя поняли, что нейрохирургам надо освоить эндоваскулярные технологии. Я глубоко убежден, и практика подтверждает: лечением больных с церебральной сосудистой патологией занимаются именно нейрохирурги. То есть специалисты, глубоко разбирающиеся в особенностях нервной системы, имеющие соответствующую подготовку. Самое эндоваскулярное вмешательство — всего лишь технология. На нашей кафедре в РУДН мы открыли специальный цикл такой подготовки для нейрохирургов, он занимает 576 часов.
— Что дает такое дополнительное образование врачам и их пациентам?
— Это передовое направление, благодаря которому наши специалисты получают преимущества по сравнению с нейрохирургами в тех же странах Европы. Могут лечить эффективнее, предложить своим пациентам лучший выбор. Поэтому внутренние технологии — самое минимально инвазивное вмешательство, которое можно себе представить – лечение пораженного сосуда через сосуд. Например, чтобы закрепировать артериальную аневризму в головном мозге, нейрохирургам приходится делать трепанацию черепа. Это серьезнейшая операция, в любом случае контакт с мозгом. А когда мы лечим аневризму через сосуд, закрываем ее изнутри, то вообще никаких трепанаций не делаем! Нередко пациенты даже не замечают, что из-за разрыва артериальной аневризмы были на грани смерти. А после эндоваскулярного вмешательства уже на следующий день мы можем спокойно отпускать их домой. В случае трепанации все значительно сложнее и дольше.
Таким образом, даже с такими грозными диагнозами у пациентов есть шансы на достаточно долгую и качественную жизнь.
Во время этого надо честно признаться: пока не существует универсального высокоэффективного лечения аневризмы. Активно ведутся разработки, однако серьезной доказательной базы нет. В то же время есть случаи, когда удается помочь отдельным пациентам в определенных ситуациях. В частности, мы с коллегами используем возможности хирургии и брахитерапии у больных с рецидивами глобализации.
— То есть это специфическое лечение уже после успешного удаления первичной опухоли, именно при рецидивах?
— Да. В случаях, когда мы можем добиться радикального удаления и провести брахитерапию при рецидивирующей злокачественности, появляются те самые пациенты-долгожители. Но так бывает не у всех. Поэтому мы проводим исследования, чтобы понять: почему в одних ситуациях получаем фантастический результат, а в других повышаем продолжительность жизни, но не нарастая, насколько это возможно, данный момент определяет степень здоровья пациента.
— Получается, и ИИ не только улучшает диагностику, но и позволяет прогнозировать?
— Да. И именно в этом и заключается самые ценные для нас возможности искусственного интеллекта – в диагностике, прогнозировании и правильном подборе лечения.
Что нужно для успешной реабилитации
— Помощь больным начинается с диагностики, а заканчивается реабилитацией. Что нового в этой области?
— Во-первых, мы наконец-то поняли, что реабилитация – это очень важно. И начинать ее нужно как можно раньше. Появились технологии, которые позволяют подвергать организм разуменному тренингу так, чтобы он сам себя восстанавливал. В свое время Вольтер, который был большим шутником, утверждал: задача врача заключается лишь в том, чтобы развлекать больного, пока природа занимается лечением. И тогда больной в конце концов выздоравливает. Сейчас мы понимаем, что пациенту действительно нужно создать условия, чтобы он верил в свое выздоровление.
Сейчас есть современные технологии, специальные тренажеры и системы упражнений для реабилитации. Они помогают людям быстрее и успешнее восстанавливаться. Но заставить организм пациента стать на путь восстановления не так просто. Наш мозг орган очень энергозатратный. И потому ленивый. Очень важно сделать так, чтобы пациент и его мозг захотели восстанавливаться. Это одно из главных условий успешной реабилитации.
ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ
Как пациенту найти хорошего доктора? Секретами выбора поделились сами врачи
